כשמדובר בטיפול בקרוב משפחה מבוגר הזקוקים לעזרה בפעולות היום יום, גמלת הסיעוד של הביטוח הלאומי יכולה לספק עזרה אמיתית. הבנת תנאי הזכאות והתהליך יכולה לעשות את ההבדל בין קבלת התמיכה הנדרשת לבין התמודדות לבד עם האתגרים.
מהי גמלת סיעוד של הביטוח הלאומי?
גמלת סיעוד ניתנת לאנשים שהגיעו לגיל פרישה, מתגוררים בקהילה (ולא במוסד סיעודי), וזקוקים לעזרה משמעותית בביצוע פעולות יומיומיות או להשגחה, מתחיל אבנר הייזלר. מטרת הגמלה היא לסייע לאנשים להישאר בביתם ובסביבתם המוכרת ככל האפשר, תוך קבלת הטיפול הנדרש. הגמלה ניתנת בצורה של שירותים (כמו טיפול אישי בבית, ביקור במרכז יום, מוצרי ספיגה, לחצן מצוקה ושירותי כביסה), או בתנאים מסוימים כתשלום כספי ישיר, או שילוב ביניהם.
תנאי הזכאות לגמלת סיעוד – התנאים שחייבים לעמוד בהם
תנאי ראשון: גיל ותושבות
על מבקש הזכאות להיות תושב מדינת ישראל אשר הגיע לגיל הפרישה הקבוע בחוק – 62 שנים לנשים ו-67 שנים לגברים. גם אנשים אשר קיבלו מעמד של תושב ישראל לאחר הגיעם לגיל הפרישה עשויים להיות זכאים, וזאת בתנאי שעלו ארצה על פי חוק השבות או לחלופין קיבלו סל קליטה מטעם משרד העלייה והקליטה, הוא מסביר.
תנאי שני: מבחן הכנסות
הזכאות והיקף הגמלה מושפעים מהכנסתכם החודשית (ושל בני הזוג אם יש). נכון ל-2025, הקריטריונים הם:
למגיש בקשה יחיד:
- הכנסה עד 12,796 ש"ח: זכאות לגמלה מלאה
- הכנסה בין 12,796 ש"ח ועד 19,194 ש"ח: זכאות לגמלה חלקית (50%)
- הכנסה מעל 19,194 ש"ח: אין זכאות לגמלה
למגיש בקשה עם בני זוג:
- הכנסה משותפת עד 19,194 ש"ח: זכאות לגמלה מלאה
- הכנסה בין 19,194 ש"ח ועד 28,791 ש"ח: זכאות לגמלה חלקית (50%)
- הכנסה מעל 28,791 ש"ח: אין זכאות לגמלה
תנאי שלישי: צורך בעזרת הזולת
זהו התנאי המרכזי – אתם זקוקים לעזרה משמעותית של אדם אחר בביצוע פעולות היום יום, או להשגחה בגלל מצב רפואי ותפקודי שמסכן אתכם או את הסביבה שלכם. הייזלר מפרט שפעולות היום יום הן התלבשות, רחצה, אכילה, טיפול בהפרשות, ניידות בבית וכדומה.
תנאי רביעי: מגורים בקהילה
הגמלה מיועדת למי שמתגורר בביתו הפרטי או בדיור מוגן, ולא במוסד סיעודי. כלומר, התנאי הוא מגורים "בקהילה". יש יוצאים מן הכלל לתנאי זה, והן:
- אם אתם מתגוררים במחלקה לעצמאיים או לתשושים בבית אבות שבפיקוח משרד הרווחה – תהיו זכאים
- אם אתם מתגוררים במוסד בפיקוח משרד הרווחה ורוב הוצאות האחזקה הן על חשבונכם – תהיו זכאים
תנאי חמישי: אי קבלת גמלה דומה אחרת
לא ניתן לקבל גמלת סיעוד במקביל לקבלת קיצבה אחרת שנועדה לאותה מטרה. אם אתם מקבלים אחת מהקצבאות הבאות, תצטרכו לבחור ביניהן לבין גמלת הסיעוד:
- קצבה לשירותים מיוחדים לנכים
- קצבה לטיפול אישי או להשגחה מאוצר המדינה
- הטבה של עזרת הזולת מטעמים רפואיים או הטבה של ליווי ממשרד הביטחון
הליך הערכת התלות – מבחן ADL
כדי לקבוע את רמת הזכאות לגמלת סיעוד, טוען הייזלר, מבוצעת הערכת תלות באמצעות איש מקצוע מטעם הביטוח הלאומי, וזוהי בדיקה מקיפה שנועדה להעריך את מידת התלות של האדם בעזרת הזולת.
מה יש במבחן התלות?
המבחן בוחן את יכולת הנבדק לבצע פעולות בסיסיות כמו ניידות בבית, רחצה, הלבשה, אכילה ושתייה, טיפול בהפרשות והצורך בהשגחה. המבחן מתבצע בדרך כלל בבית הנבדק ונמשך כשעה. המעריך צופה ביכולות התפקוד ושואל שאלות על ההתמודדות היומיומית.
יוצאי דופן – בני 90 ומעלה
מי שהגיע לגיל 90 ומעלה נהנה מהקלות משמעותיות בתהליך. במקום לעבור את מבחן התלות הרגיל, ניתן להגיש חוות דעת של רופא גריאטר. בנוסף לכך, בני 90 ומעלה מקבלים באופן אוטומטי שדרוג לרמת גמלה גבוהה יותר מזו שנקבעה להם לפי המבחן.
הרמות השונות של גמלת הסיעוד
לפי הייזלר, גמלת הסיעוד של הביטוח הלאומי מחולקת לשש דרגות זכאות שונות, המבוססות על מידת התלות של האדם בעזרת הזולת, והן:
- דרגה 1: למי שנזקק לעזרה מועטה יחסית – מעניקה 9.75 שעות טיפול שבועיות או קצבה כספית שוות ערך.
- דרגות 2 עד 6: מיועדות לאנשים עם רמות תלות גבוהות יותר:
- דרגה 2: 16.25 שעות שבועיות
- דרגות 3 עד 5: שעות ביניים
- דרגה 6: 33.75 שעות שבועיות (או 28 שעות למי שמעסיק עובד זר)
ככל שרמת התלות של הזכאי גבוהה יותר, כך מוקצות לו יותר שעות טיפול או סכום כספי גבוה יותר.
המסמכים הנדרשים להגשת תביעה
מסמכים רפואיים
- תמצית תיק רפואי מקופת החולים
- סיכומי אשפוז אם הייתם מאושפזים בשלושת החודשים האחרונים
- הערכה גריאטרית לבני 90 ומעלה
- הערכה פסיכוגריאטרית לסובלים מירידה קוגניטיבית
מסמכים כלכליים
- תלושי שכר או אישורי פנסיה משלושת החודשים האחרונים שלכם ושל בני הזוג
- אישורים על הכנסות נוספות כגון שכר דירה או דיבידנדים
- דפי חשבון בנק עשויים להידרש לצורך אימות נתונים
מסמכים נוספים
- טופס ויתור על סודיות רפואית חתום
- אישור על מגורים במוסד – אם רלוונטי
- ייפוי כוח או אישור אפוטרופסות – אם רלוונטי
תהליך הגשת הבקשה והטיפול בה
ניתן להגיש את הבקשה באופן מקוון באתר הביטוח הלאומי, פיזית בסניף, בדואר או בפקס. את הבקשה יכול להגיש המבוטח עצמו או אדם אחר מטעמו, הוא ממשיך. תהליך הטיפול בתביעה לגמלת סיעוד עשוי לארוך מספר שבועות, החל מקליטת הבקשה ועד לקבלת ההחלטה ותחילת קבלת השירותים. בסך הכול, התהליך אורך בדרך כלל 6 עד 8 שבועות, אך עלול להתארך במקרים מורכבים.
מקרים מיוחדים וזכאות זמנית
- זכאות זמנית לאחר ניתוח: מי שעבר ניתוח משמעותי עשוי להיות זכאי לגמלת סיעוד זמנית לתקופת ההחלמה. במקרה כזה יש להגיש את הבקשה עם דו"ח רפואי מפורט מהרופא המטפל או סיכום מבית החולים.
- זכאות במוסדות סיעודיים: ככלל, אין זכאות לגמלת סיעוד למי שמתגורר במוסד סיעודי. עם זאת, בעת מעבר ממוסד לבית או להפך, חשוב לדעת שהזכאות לגמלת סיעוד מסתיימת בתום החודש בו עזב הזכאי את ביתו ועבר למוסד.
- זכאות במהלך אשפוז: במהלך אשפוז בבית חולים, מופסקת גמלת הסיעוד באופן זמני (אלא אם האשפוז קצר מ-14 יום). עם החזרה הביתה, יש להודיע לביטוח הלאומי על השחרור ולבקש חידוש הגמלה.
אפשרויות קבלת השירותים
גמלת הסיעוד מציעה מספר אפשרויות לקבלת השירותים, בהתאם לצרכים האישיים ולהעדפות של המבוטח ומשפחתו, טוען אבנר. הינה השירותים:
- שירותי סיעוד במהות: רוב מקבלי גמלת הסיעוד בוחרים לקבל את הגמלה בצורה של שירותים, הכוללים טיפול אישי בבית, ביקור במרכז יום לקשיש, מוצרי ספיגה, לחצן מצוקה ושירותי כביסה.
- גמלה בכסף – מתי אפשר? בתנאים מסוימים ניתן לקבל את הגמלה, כולה או חלקה, בכסף במקום בשירותים. האפשרויות כוללות החלפה חלקית, המרת שליש מהשעות לכסף, או קבלת גמלה מלאה בכסף למעסיקים מטפל צמוד.
מה לעשות במקרה של דחיית הבקשה?
אם לא הסכמתם עם החלטת הביטוח הלאומי – יש לכם זכות ערעור, מזכיר הייזלר. ניתן להגיש ערעור רשמי תוך 60 יום מיום קבלת ההודעה על ההחלטה. לביטוח לאומי גמלת נכות ולגמלת סיעוד יש הליכי ערעור דומים. אם הערעור הרשמי נדחה, ניתן לפנות לוועדת ערר של הביטוח הלאומי, וכשלב אחרון, ניתן להגיש עתירה לבית הדין לעבודה.
לסיכום
גמלת הסיעוד של הביטוח הלאומי היא אמצעי חשוב לתמיכה בקשישים זקוקי סיעוד ובמשפחותיהם. הבנת התנאים, התהליכים והזכויות יכולה להבטיח קבלת התמיכה המרבית שמגיעה לכם. חשוב לזכור שהמערכת מתעדכנת ומשתפרת כל הזמן, וכפי שציין אבנר הייזלר, ישנם שינויים תקופתיים בתנאי הזכאות ובהיקף השירותים. עדיף לעדכן את המידע ולהתייעץ עם אנשי מקצוע במקרה של ספק. אם אתם או בני משפחתכם נמצאים במצב שמצריך סיוע בפעולות היומיומיות, אל תהססו להגיש בקשה לגמלת סיעוד.
שאלות נפוצות על זכאות לגמלת סיעוד
מתי כדאי להגיש בקשה לגמלת סיעוד?
כדאי להגיש מייד כשמזהים ירידה תפקודית משמעותית שמצריכה עזרה של אדם אחר.
האם ניתן לקבל גמלת סיעוד באופן רטרואקטיבי?
לא, הזכאות נקבעת מיום הגשת הבקשה ולכן חשוב לא להתמהמה.
מה קורה אם מצב הזכאי משתפר או מידרדר?
יש לדווח לביטוח הלאומי על כל שינוי במצב ולבקש הערכה מחודשת שתתאים את רמת הגמלה.
האם אפשר לקבל החזר על טיפול סיעודי ששולם באופן פרטי לפני קבלת האישור?
לא, הגמלה אינה ניתנת רטרואקטיבית על טיפול שניתן לפני קבלת האישור.
