כאשר אדם נמצא במצב הדורש סיוע מביטוח סיעודי, בין שהוא מקבל אותו מביטוח לאומי או מביטוח פרטי, עולה השאלה באשר למידת התלות שבה הוא נמצא. בהקשר זה, ידוע ומקובל השימוש במבחן התלות ADL. מהו מבחן זה? מתי הוא נדרש? ומה עוד חשוב שתדעו על כך, אם אתם זקוקים למידע מעשי בנושא זה? לפניכם כל הפרטים.
הערכה מדויקת היא המפתח לקביעת הסיוע
בני האדם שונים זה מזה וגם מצבי מחלה ומגבלה עשויים להיות שונים מאוד בכל מקרה. כדי לקבל סיוע מהמוסד לביטוח לאומי, המצב חייב להיבדק על פי קריטריונים ברורים ככל האפשר, ובמרכזם נמצא מבחן ADL שעליו מייד נרחיב. המבחן מתבטא לבסוף בקביעת ניקוד מסוים על פי מצב האדם שנבחן. הסיוע שיתקבל ייקבע בהתאם לניקוד זה. לשם קבלת גמלת סיעוד רמה 6 למשל, שהיא הרמה הגבוהה ביותר, דרוש ניקוד של 9.5 עד 10.5 במבחן. כמובן, ככל שאדם במצב גרוע יותר, כך הסיוע הביטוחי ניכר יותר. מכאן ברורה חשיבותו הגדולה של מבחן זה.
מבחן התלות
ככל שיש לאדם תלות גבוהה יותר באחרים, כך עשוי לעלות הצורך בסיוע סיעודי ואחר. מידת התלות מוערכת באמצעות מבחן הבודק היבטים שונים של פעולות יום יומיות (באנגלית Activities of Daily Living או בקיצור ADL). המבחן עשוי להידרש על ידי המוסד לביטוח לאומי או חברת הביטוח. מדובר בגדול על שני היבטים של התפקוד האנושי הרגיל:
- ביצוע פעולות יומיות – יש שורה של פעולות שגרתיות שהמבחן מגדיר, אשר אדם במצב תקין מסוגל לעשות לבד, היטב ודי בקלות. אם אדם לא מסוגל לעשות לבד לכל הפחות 3 מפעולות אלו, על פי מבחן ADL הוא נחשב לסיעודי. הפעולות הן ישיבה, שכיבה וקימה, יכולת התניידות עצמאית (כולל באמצעות מקל או הליכון), ללבוש בגדים לבד ולהתפשט לבד, להתרחץ באופן עצמאי, לאכול ולשתות ללא עזרה וכן שליטה על הסוגרים. גם מסוגלות להשלים את הפעולה באופן חלקי יכולה להיספר כפעילות הדורשת תלות באחרים
- מצב מנטלי – במבחן נבדק המצב הקוגניטיבי והמנטלי של האדם. אם יש חוסר התמצאות בסביבה ובנסיבות, ייתכן שהאדם יוגדר כתשוש נפש. היבט זה חשוב במיוחד בהקשר של הצורך בהשגחה
כמה היבטים חשובים נוספים
כמו דברים רבים בהקשר ביטוח ורפואה, גם בנושא זה יש מורכבויות רבות, כולל בהיבטי הבירוקרטיה. הינה כמה דוגמאות לנקודות נוספות שכדאי לדעת על רמות תפקוד ותלות והסיוע שניתן בהתאם להן:
- לא תמיד דרוש מבחן – יש מצבים שבהם רמת התפקוד של האדם ניתנת לקביעה כבר דרך המסמכים הרפואיים שהוא מצרף לתביעת הסיוע המוגשת למוסד לביטוח לאומי, ושם לא יהיה צורך בבדיקת ADL. כמו כן, במקרה של מטופלים בני 90 ומעלה הערכה תפקודית על ידי רופא גריאטר עשויה להחליף את המבחן
- מבחן לפני או אחרי הגשת הבקשה – מבחן התלות נעשה אחרי הגשת בקשת הסיוע למוסד לביטוח לאומי. במקרה המיוחד שהזכרנו לגבי קשישים בני 90 ומעלה, הוא ייערך לפני כן
- בדיקה מחדש – מצב רפואי הוא כמובן עניין דינאמי. בהתאם לכך, אפשר לערוך בדיקות מחדש של מצב של אדם שכבר עבר בדיקת ADL בעבר
- כללים ברורים – יש כללים רבים וברורים מאוד לגבי אופן ביצוע הבדיקה. לשם ההמחשה: תידרש מהנבדק הצגת תעודת זהות ואם המצב המנטלי שלו לא תקין, הבדיקה תיערך בנוכחות אדם המכיר את הנבדק היטב
לסיכום
מבחן ADL הוא רכיב מרכזי וקריטי בכל הנוגע לקבלת סיוע סיעודי מהביטוח הלאומי או הפרטי. לכן, אם העניין עולה על הפרק, מומלץ מאוד להתעמק בו היטב ולהבטיח שאתם ממצים את זכויותיכם.
